Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)

Потенциально тяжелым и опасным для жизни осложнением лечения бесплодия является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - заболевание, которое возникает почти исключительно в результате лечения бесплодия. К счастью, СГЯ уже не является таким распространенным последствием ЭКО, как в прошлом, поскольку благодаря научному прогрессу его стало легче избежать. Однако, несмотря на это, заранее выявить пациентов, которые могут столкнуться с этой проблемой, все еще довольно сложно. По оценкам, СГЯ осложняет 5-10% циклов ЭКО. Его степень может варьироваться от легкой до тяжелой, от легкого дискомфорта до угрожающего жизни заболевания. Большую часть СГЯ можно лечить в амбулаторных условиях, как при ЭКО, но редкие случаи требуют госпитализации в больницу для интенсивной терапии. К счастью, эта крайность сейчас встречается довольно редко, обычно менее чем в 1% случаев.

Когда возникает СГЯ, гормональные медиаторы, связанные со стимуляцией яичников, приводят к удивительным последствиям. Кровеносные сосуды становятся «негерметичными» или более проницаемыми, что позволяет жидкости выходить из кровеносного русла в интерстициальные или «средние ткани», где она накапливается в результате осмоса. 

Это имеет два основных эффекта: жидкость задерживается вне кровеносных сосудов, а кровь становится более вязкой. Кровь состоит, по сути, из двух компонентов - смеси твердых частиц, разбавленных жидкостью. Сыворотка, или жидкий компонент, переносит твердые компоненты, которые включают красные и белые кровяные тельца и белки, подобно тому, как река переносит растительную жизнь и ил. Когда жидкость «вытекает» из кровотока, она оставляет после себя твердые компоненты крови. Когда эти компоненты становятся все более концентрированными, кровоток замедляется и повышается вероятность образования тромбов, которые могут блокировать поток крови и причинить опасный для жизни вред. Скопление жидкости вне сосудов приводит к отеку, или набуханию тканей. В брюшной полости скопление жидкости увеличивает нагрузку на диафрагму, поскольку диафрагме приходится давить на органы брюшной полости и жидкость, чтобы раздуть легкие, и поэтому становится труднее делать глубокие вдохи. Скопление жидкости в легких может, в самой тяжелой форме, препятствовать «обмену» кислорода, вызывая, по сути, явление, сходное с утоплением.

Шаги к предотвращению СГЯ

Первым шагом к предотвращению СГЯ является признание того, что он возможен у всех пациенток, проходящих процедуры стимуляции яичников, и выявление факторов риска, связанных с его возникновением. Например, молодой возраст, большое количество фолликулов, высокий уровень антимюллерова гормона (AMH) и наличие синдрома поликистозных яичников (СПЯ) являются факторами риска СГЯ. Кроме того, сильная реакция на стимулирующие препараты с высоким уровнем эстрогена, процедуры извлечения, приводящие к большому количеству извлеченных яйцеклеток, и предыдущее лечение, в ходе которого произошел СГЯ, в значительной степени повышают риск.

К сожалению, желание добиться высокого выхода яйцеклеток при стимуляции делает профилактику СГЯ более сложной задачей, поскольку перед врачами стоит задача сделать лечение эффективным, но безопасным. Кроме того, желание пациентки избежать повторного лечения, имея много яйцеклеток, уравновешивается желанием не чувствовать себя несчастной от самого лечения!

Выбор подходящей дозы стимуляции, не слишком высокой для пациента, является основным шагом для предотвращения риска гиперстимуляции, который увеличивается по мере того, как проходят дни лечения стимуляцией. Далее, очень важен частый мониторинг уровня эстрогена, который может быть предупреждающим знаком для пациенток, входящих в группу риска. 

Мониторинг реакции яичников путем измерения уровня эстрогена, а также количества и размера растущих фолликулов позволяет врачу при необходимости корректировать дозы лекарств. Точное дозирование с помощью удобных для пациента дозирующих устройств, и постоянство между партиями гормонов помогают гарантировать, что пациентки получат предписанную дозу лекарств, предназначенных для их лечения. 

И, наконец, «пусковой» препарат, который запускает последний этап созревания и делает возможным извлечение яйцеклетки, может быть скорректирован для изменения риска СГЯ. Более высокая доза триггера может спровоцировать более интенсивное высвобождение гормональных сигналов, которые способствуют развитию СГЯ, поэтому использование минимальной эффективной дозы может помочь снизить риск. Кроме того, время, в течение которого триггерный препарат циркулирует в организме, может способствовать повышению риска, продолжая стимулировать факторы, вызывающие СГЯ. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) часто используется, поскольку он имитирует действие лютеинизирующего гормона (ЛГ), который является естественным триггером овуляции. ХГЧ когда-то был основным средством для запуска последнего этапа перед извлечением, но он имеет длительный период действия или «период полураспада», прежде чем выводится из организма. Лютеинизирующий гормон действует гораздо короче, и для достижения такого же эффекта его нужно вводить часто по сравнению с удобной однократной дозой ХГЧ.

Триггерные схемы

В настоящее время, благодаря своей эффективности и безопасности, стали популярны «двойные» триггерные схемы. Двойной триггер состоит из низкой дозы ХГЧ длительного действия и второго гормона, гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ, лейпролид ацетат или «Люпрон»), который провоцирует гипофиз на выброс ЛГ. Короткий всплеск естественного ЛГ и низкая доза ХГЧ длительного действия обеспечивают эффективный триггер, но с пониженным риском ОГС (оперативная гистероскопия). В некоторых случаях может быть целесообразно использовать триггер «только Люпрон», если риски, связанные с длительно действующим ХГЧ, слишком высоки. К сожалению, комбинированный или только люпроновый триггер не может быть использован во всех ситуациях, например, когда ГнРГ уже используется во время фазы стимуляции цикла лечения.

Посттриггерный риск СГЯ также может быть снижен: применение препарата каберголин может снизить выработку гормона васкуло-эндотетиальные фактора роста, или сосудисто-эндотелиального фактора роста, который является основным фактором, вызывающим эффект «протекающих сосудов».

Кроме того, как это ни парадоксально для пациентов с бесплодием, избегание беременности может снизить риск: имплантация и рост эмбриона связаны с повышением уровня ХГЧ, который вырабатывается быстро делящимися клетками эмбриона и способствует эффекту, инициируемому пусковыми препаратами, что фактически аналогично ежедневному введению ХГЧ. Поэтому отказ от переноса эмбрионов через несколько дней после извлечения яйцеклетки может снизить риск СГЯ. Во многих случаях при современном ЭКО перенос эмбрионов не проводится в том же цикле, что и забор яйцеклеток, чтобы можно было провести биопсию эмбрионов и преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов, что вторично снижает риск СГЯ. Однако любой цикл лечения может быть преобразован в цикл «заморозки», в котором эмбрионы хранятся до тех пор, пока риск СГЯ не снизится.

Понимание того, что «максимальная стимуляция» яичников не является целью лечения бесплодия, а скорее «оптимальная стимуляция», которая приводит к эффективному и безопасному лечению и хорошим результатам, имеет первостепенное значение. Пациентки должны понимать, что стремление достичь максимального выхода и наиболее сильного ответа может не обеспечить наилучшего результата лечения, даже если извлеченные яйцеклетки не предназначены для немедленного использования, а подлежат криоконсервации.

Как ни странно, лучшие результаты стимуляции яичников могут в некотором смысле остаться незамеченными: оптимизированное лечение, которое предотвращает возникновение СГЯ, вероятно, недооценивается врачами, за исключением специалистов по лечению бесплодия. Достижения в понимании причин СГЯ, наличие методов, позволяющих снизить риск его возникновения, и опытные врачи, обученные правильному ведению пациентов, проходящих процедуры стимуляции яичников, к счастью, сделали вероятность возникновения самых тяжелых форм СГЯ редкой и сделали лечение бесплодия очень безопасным.